Приказ о контроле качества в лпу

Пакет документов по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации

(документы представлены в электронном виде в формате Word на диске)

В настоящее время проведение проверок и лицензионного контроля медицинских организаций по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется надзорными и контролирующими органами в соответствии с утверждённым Росздравнадзором Перечнем правовых актов и их отдельных частей (положений), содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю в рамках отдельного вида государственного контроля (надзора). Кроме того, проверки Росздравнадзора проводятся с использованием проверочных листов (списков контрольных вопросов). В этой связи экспертами компании «Ростехразвитие», являющимися ведущими специалистами в Российской Федерации, создан «Пакет документов по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации».

Данный Пакет подготовлен:

— в соответствии с указанными выше едиными обязательными требованиями, соблюдение которых проверяется во всех без исключения медицинских организациях независимо от видов осуществляемой деятельности и организационно-правовых форм;

— в соответствии с требованиями Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утверждённого Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 1152;

— с учётом проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых в настоящее время Росздравнадзором при проведении всех проверок и лицензионного контроля.

«Пакет документов по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации» содержит следующие готовые документы (локальные нормативные акты), которые обязана иметь каждая медицинская организация:

1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (в том числе содержит развёрнутый перечень направлений работы по безопасности медицинской деятельности; Положение подготовлено с учётом требований по соблюдению критериев оценки качества медицинской помощи, утверждённых приказом МЗ РФ от 10.05.2017 N 203н, и проверяемых во всех медицинских организациях)

2. Дополнения в должностную инструкцию ответственного лица за организацию работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации

3. Дополнения в должностную инструкцию ответственного лица за организацию работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в подразделении медицинской организации

4. Дополнения по обеспечению качественной и безопасной мед. помощи в должностную инструкцию врача (содержат необходимые положения по порядкам и стандартам медицинской помощи, соблюдению критериев оценки качества медицинской помощи, утверждённых МЗ РФ)

5.Форма Акта контроля качества медицинской помощи в амбулаторных условиях (в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи, утверждёнными приказом МЗ РФ от 10.05.2017 N 203н)

6.Форма Акта контроля качества медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи, утверждёнными приказом МЗ РФ от 10.05.2017 N 203н)

7.Форма журнала учёта контроля качества и безопасности медицинской деятельности

8. Положение о применении порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в медицинской организации.

9. Положение о кабинете медицинской организации (в соответствии с требованиями утверждённых МЗ РФ порядков оказания медицинской помощи)

10. Положение об отделении медицинской организации (в соответствии с требованиями утверждённых МЗ РФ порядков оказания медицинской помощи)

11. Порядок организации работы по применению критериев оценки качества медицинской помощи в медицинской организации (в соответствии с приказом МЗ РФ от 10.05.2017 N 203н)

12. Положение о врачебной комиссии (в Положении развёрнуто представлена функция врачебной комиссии (ВК) по контролю качества и безопасности медицинской деятельности). К Положению прилагаются:

— форма плана-графика заседаний ВК;

— форма протокола решения ВК;

— форма журнала ВК (помимо, всем известной формы № 035/у-02);

— форма отчёта о работе Врачебной комиссии

13. Порядок обеспечения безопасного обращения лекарственных средств в медицинской организации (с учётом требований Порядка осуществления фармаконадзора, утверждённого приказом Росздравнадзора от 15.02.2017 г. № 1071)

14. Дополнения в должностную инструкцию лица, ответственного за обеспечение безопасного обращения лекарственных средств в медицинской организации

15. Дополнения в должностную инструкцию лица, ответственного за обеспечение безопасного обращения лекарственных средств в подразделении медицинской организации

16. Дополнения в должностную инструкцию уполномоченного лица по консультативному сопровождению лекарственной терапии

17. Порядок обеспечения инфекционной безопасности в медицинской организации

18. Положение о комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций

19. Примерный план работы комиссии медицинской организации по профилактике ВБИ

20. Перечень учётно-отчётных форм по вопросам обеспечения инфекционной безопасности в медицинской организации.

21. Инструкция о порядке безопасного обращения медицинских отходов в медицинской организации (соответствует требованиям ст. 49 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан …»)

22. Дополнения в должностную инструкцию ответственного лица за организацию работы по безопасному обращению медицинских отходов в медицинской организации

23. Дополнения в должностную инструкцию ответственного лица за организацию работы по безопасному обращению медицинских отходов в подразделении медицинской организации

24. Правила проведения фото/видеосъёмки в медицинской организации (подготовлены в строгом соответствии с требованиями законодательства о персональных данных)

25. Порядок создания системы оценки качества работы медицинской организации, её структурных подразделений и медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг (соответствует требованиям ч. 2 ст. 87 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья . »)

26. Положение о проведении оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (соответствует требованиям ч. 21 ст. 2 и ч. 2 ст. 87 ФЗ-323 «Об основах . »)

27. Порядок анкетирования пациентов медицинской организации (соответствует положениям ст. 5, 10, 19 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан …»)

28. Анкеты пациента

29. Методика оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи

30. Положение об общественном совете медицинской организации

31. Порядок взаимодействия медицинской организации с общественными объединениями (соответствует положениям ст. 28 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан …»)

32. Форма договора на оказание услуг по проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности у индивидуального предпринимателя (применима и к небольшим мед. организациям, где работает 1-2 специалиста)

Кроме того, Пакет содержит 11 развёрнутых приказов, которые необходимо издать в медицинской организации, чтобы утвердить указанные документы, назначить ответственных и т.д. Общий объём документов более 270 страниц.

Все документы представлены в электронном виде (на диске).

Пакет документов представляет собой готовые документы, в которые необходимо только вставить название вашего учреждения, ФИО ответственных лиц и даты. При желании или необходимости Вы можете внести любые корректировки.

Внимание! Все права защищены. Распространение, передача другим лицам без разрешения ООО «Ростехразвитие» запрещено!

Приобретение Пакета осуществляется только после заключения лицензионного договора, в соответствии с которым Пакет может использоваться приобретателем только для внутренних целей без передачи третьим лицам за исключением предоставления надзорным и контролирующим органам в установленном законом порядке.

Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности

ПОЛОЖЕНИЕ

о внутреннем контроле качества и безопасности

медицинской деятельности.

1. Общие положения

1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в ООО «Медицинский центр «Самарская школа ультразвука» (далее — Организация) устанавливает порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям и безопасностью медицинской помощи, оказываемой гражданам в учреждении.

1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с:

Федеральным законом от 21.11.2011 г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

Законом Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;

Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности»;

Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»;

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012г.N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – контроля качества медицинской помощи) является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в Организации на основе стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, а также требований, обычно предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.

Читайте так же:  Почерковедческая экспертиза в ростове-на-дону

1.4. Задачами контроля качества медицинской помощи являются:

  • проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;
  • выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;
  • регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;
  • оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических средств при оказании медицинской помощи;
  • изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощи;
  • анализ данных, полученных при проведении мониторинга качества оказания медицинской помощи;
  • подготовка предложений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества эффективности оказываемой медицинской помощи.

1.5. Основные термины и определения, используемые при организации и проведении контроля качества медицинской помощи:

— контроль качества медицинской помощи — определение соответствия оказанной медицинской помощи, установленным на данный период стандартам и современному уровню медицинской науки и технологий с учетом объективно имеющихся потребностей отдельных пациентов.

2. Порядок организации и проведения контроля качества медицинской помощи.

2.1. Контроль качества медицинской помощи осуществляется работником, назначенным приказом директора Организации ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи (далее – ответственный за проведение контроля).

2.2. Контроль качества медицинской помощи не может проводиться ответственными за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самим ответственным за проведение контроля.

2.3. Ответственный за проведение контроля качества медицинской помощи несет ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.

2.4. Ответственным за организацию контроля качества медицинской помощи в Организации является заместитель директора.

2.5. Контроль качества медицинской помощи проводится по случаям медицинской помощи (законченным или незаконченным), оказанной Организацией, независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов, оформления листка нетрудоспособности и других факторов.

2.6. Контроль качества медицинской помощи проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).

2.7. В обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат следующие случаи:

  • случаи летальных исходов;
  • случаи внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
  • случаи заболеваний со значительно (более 30% от средних) удлиненными или укороченными сроками лечения;
  • случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
  • иные случаи, указанные в нормативно-правовых документах, регламентирующих порядок осуществления контроля качества оказания медицинской помощи.
  • случаи, при проверках которых контролирующими органами и организациями были выявлены дефекты медицинской помощи.
  • случаи, при проверках которых контролирующими органами и организациями были выявлены дефекты медицинской помощи.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке.

2.8. Случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, отбираются для проверки и проверяются в первую очередь.

2.9. В целях своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи рекомендуется обеспечивать проведение контроля качества медицинской помощи в текущем режиме (не реже, чем 1 раз в месяц).

2.10. Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, установленным или обычно предъявляемым в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, профилактических мероприятий, оформлению медицинской документации, с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.

2.11. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственный за проведение контроля руководствуется: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.

2.14. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей:

  • сбор жалоб и анамнеза;
  • проведение диагностических мероприятий;
  • оформление диагноза;
  • проведение лечебных и профилактических мероприятий;
  • оформление медицинской документации.

Составляющие случая оказания медицинской помощи

Критерии оценки

Варианты оценки

Сбор жалоб и анамнеза

— в полном объеме;

— не в полном объеме;

— в полном объеме;

— не в полном объеме;

Критерий соблюдения медицинских технологий

— риск не минимизирован

— целевой результат достигнут;

— целевой результат не достигнут

— в полном объеме;

— не в полном объеме;

— в полном объеме;

— не в полном объеме;

Критерий соблюдения медицинских технологий

— риск не минимизирован

— целевой результат достигнут;

— целевой результат не достигнут

Оформление медицинской документации

— в полном объеме;

— не в полном объеме;

2.15. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии качества медицинской помощи:

  • критерий своевременности оказания медицинской помощи — отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
  • критерий объемов оказания медицинской помощи – отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
  • критерий соблюдения медицинских технологий – отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;
  • критерий безопасности оказания медицинской помощи – отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, а также соблюдение в учреждении правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
  • критерий эффективности оказания медицинской помощи – отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

2.16. Информация, полученная в результате оценки качества медицинской помощи, регистрируется в журнале контроля качества медицинской помощи (приложение №1 к данному Положению), доводится до директора Организации.

2.17. Журнал контроля качества медицинской помощи заполнятся в соответствии с Инструкцией по ведению журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи (приложение №2 к данному Положению).

2.18. Журналы контроля качества медицинской помощи хранятся в Организации не менее 3 лет.

2.19. В случаях выявления дефектов медицинской помощи или некачественно оказанной медицинской помощи информация о результатах контроля качества медицинской помощи доводится до сведения медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь в конкретном проверенном случае, при необходимости – под роспись.

2.20. Ответственными за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до директора Организации.

2.21. По результатам проведенного контроля медицинской помощи в учреждении планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:

  • организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие;
  • образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое);
  • дисциплинарные мероприятия – принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников;
  • экономические мероприятия – применение материальных взысканий;
  • мероприятия по совершенствованию материально-технической базы;

2.22. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается заместителем директора Организации..

3. Порядок рассмотрения обращений граждан в ООО «Медицинский центр «Самарская школа ультразвука»

3.1. Обращения граждан могут поступать в Организацию в устной форме, письменной форме или по электронной почте.

3.2. Граждане (заявители) могут обращаться с жалобами, заявлениями или предложениями по вопросам организации и оказания медицинской помощи к директору учреждения, или его заместителям или главному врау лично или через своего законного представителя.

3.3. В целях реализации прав граждан на обращение в Организацию обеспечивается:

  • информирование граждан об их праве на обращение;
  • регистрация и учет поступивших обращений;
  • рассмотрение поступивших обращений;
  • принятие необходимых мер по результатам рассмотрения обращений;
  • подготовка и направление ответов заявителям;
  • проведение анализа поступивших обращений и разработка мероприятий по устранению причин, вызвавших обращения.

3.4. Информирование граждан об их праве на обращение обеспечивается путем размещения в доступном для граждан месте оформленной в печатном виде информации:

  • о фамилии, имени, отчестве, должности, номере кабинета, графике работы, телефоне должностных лиц учреждения, к которым могут обратиться граждане в случае возникновения претензий при оказании медицинской помощи;
  • об адресах электронной почты и интернет – сайта организации здравоохранения (при их наличии)
  • об адресах и телефонах контролирующих органов и организаций (министерство здравоохранения Самарской области, Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по области, Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Самарской области)
Читайте так же:  Страховая премия по осаго 2019 это

3.5. Все поступившие в письменной форме или по электронной почте обращения граждан (заявителей), подлежит обязательной регистрации в день их поступления в Организацию.

Делопроизводство по обращениям граждан ведется отдельно от других видов делопроизводства.

Ответственность за ведение делопроизводства по обращениям граждан определяется соответствующим приказом директора Организации.

В дело по рассмотрению обращения гражданина входят: обращение гражданина, письменное поручение или приказ директора учреждения по рассмотрению обращения, материалы по рассмотрению обращения, копия ответа заявителю.

Срок хранения дел по обращениям граждан в Организацию составляет 5 лет с даты регистрации обращения.

3.6. Учет обращений, поступивших в письменной форме или по электронной почте, ведется в учреждении в журнале регистрации обращений граждан.

Ответственность за ведение журнала регистрации обращений граждан возлагается приказом директора Организации.

Учету подлежат все обращения, поступающие в Организацию в письменной форме или по электронной почте, в том числе обращения направленные из других органов или организаций.

В журнале регистрации обращений граждан в хронологическом порядке фиксируются:

  • порядковый номер;
  • фамилия, имя, отчество, заявителя;
  • адрес места жительства заявителя;
  • наименование организации, направившей обращения;
  • дата поступления обращения;
  • дата и номер регистрации обращения;
  • краткое содержание (повод) обращения;
  • фамилия, имя, отчество, должность работника, осуществляющего рассмотрение обращения;
  • результат рассмотрения обращения;
  • дата и номер регистрации ответа на обращение.

3.7. Все поступившие в Организацию обращения граждан подлежат рассмотрению, за исключением анонимных обращений (обращений, не содержащих фамилии и адреса заявителя).

Решение о направлении обращения на рассмотрение к конкретному работнику учреждения принимает директор Организации в форме письменного поручения или приказа в срок, не превышающий трех дней с даты регистрации обращения.

Жалобы граждан не должны направляться на рассмотрение работнику Организации действие (или бездействие) которого в них обжалуется.

3.8. Работник Организации, получивший поручение директора Организации о рассмотрении обращения, обязан обеспечить объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения.

3.9. Работник Организации, получивший поручение о рассмотрении обращения, вправе приглашать заявителя для личной беседы, запрашивать дополнительную информацию у заявителя и письменные объяснения у работников Организации, принимать другие меры, необходимые для объективного рассмотрения обращения.

Работник Организации, получивший поручение директора Организации о рассмотрении обращения, несет ответственность за объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.

3.10. При рассмотрении обращений граждан должны соблюдаться права третьих лиц, установленные законодательством Российской Федерации.

В случае, если при рассмотрении обращения, поданного в интересах третьих лиц (являющихся дееспособными гражданами), выяснилось, что они в письменной форме возражают против его рассмотрения, директор Организации принимает решение об оставлении обращения без рассмотрения по существу, уведомив об этом заявителя.

3.11. Письменные обращения, содержащие вопросы, решение которых не входит в компетенцию Организации, в течении семи дней с даты их регистрации направляются с сопроводительным письмом в соответствующий орган или организацию, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращение вопросов, с одновременным уведомлением заявителя о переадресации обращения.

3.12. В случае, если обращение одного и того же заявителя по тем же основаниям было рассмотрено Организацией ранее, и во вновь поступившем обращении отсутствуют основания для пересмотра ранее принятых решений, директор Организации вправе принять решение об оставлении обращения без рассмотрения по существу, уведомив об этом заявителя.

3.13. Ответ на обращение, поступившее в письменной форме или по электронной почте, дается в течение 30 дней с даты регистрации обращения, за исключением обращений, поступивших через органы государственной власти или иные организации, по исполнению которых может быть указан другой срок.

Ответы на обращения граждан оформляются на бланке исходящего письма Организации и подписываются директором.

В случае подтверждения фактов, изложенных в жалобе, в ответе указывается меры, принятые к виновным работникам.

3.14. В случае, если обращение поступило в Организацию в письменной форме, ответ направляется на почтовый адрес, указанный в обращении.

В случае, если обращение поступило в Организацию по электронной почте, ответ на обращение направляется на адрес электронной почты, указанный в обращении.

3.15. По результатам рассмотрения жалоб, в случае подтверждения изложенных в них обстоятельств, к виновным работникам принимаются меры, в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.

3.16. В Организации не реже одного раза в квартал проводится анализ поступивших обращений.

3.17. Результаты анализа поступивших обращений ежеквартально и по итогам года доводятся до сведения директора Организации.

3.18. Устные обращения рассматриваются руководителем Организации, к которому обратился гражданин (директор, заместитель директора) в ходе личного приема.

3.19. ЗаместительДиректора Организации проводит личный прием граждан с периодичностью, не реже 1 раза в неделю. Информация о принятых заявителях фиксируется в журнале личного приема граждан.

Место, дни и часы личного приема граждан устанавливаются заместителем директора Организации.

3.20. В случае, если изложенные в устном обращении заявителя обстоятельства не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение с согласия может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале личного приема граждан.

3.21. В случае несогласия заявителя с результатами рассмотрения его обращения, он может обратиться к директору Организации, Министерство здравоохранения Самарской области или в суд.

4. Порядок проведения анкетирования граждан.

4.1. В целях изучения удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью в Организации организуется проведение анонимного анкетирования пациентов с периодичностью 1 раз в квартал.

4.2. Форма анкеты разрабатывается специалистами учреждения и должна отражать объективную оценку пациентами качество оказания медицинской помощи в учреждении.

4.3. Информация о результатах проведенного анкетирования является открытой.

4.4. Результаты проведенного анкетирования используются директором учреждения в целях совершенствования качества медицинской помощи, оказываемой гражданам и совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Автор: Светлана Гаврилова, эксперт-юрист RosCo — Consulting & audit

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности обязана проводить каждая медицинская организация, независимо от формы собственности. Он направлен, прежде всего, на обеспечение прав пациентов, на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи, согласно установленным порядкам и стандартам.

Как следует из п. 21 ст.2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Нормативные требования к проведению внутреннего контроля.

Требования по организации внутреннего контроля содержаться в законодательстве о лицензировании, а также в отдельных положениях законодательства об основах охраны здоровья граждан. При этом, сами по себе работы по внутреннему контролю не требует получения лицензии, поскольку внутренний контроль не назван в числе лицензируемых видов деятельности (см. Постановление ФАС Волго-Вятскго округа от 19 мая 2014 г. по делу № А82-2524/2013).

Наличие внутреннего контроля – одно из обязательных лицензионных требований. Наличие и соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются лицензионными требованиями, предъявляемыми, как к соискателю лицензии, так и к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности (пп. 4, 5, 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утв. Постановлением Правительства РФ № 291 от 16.04.2012 г.).

Кроме того, правовые основания для организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности содержаться в ст. 87 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. Согласно данной норме внутренний контроль проводится наряду с государственным и ведомственным.

К сожалению, на уровне федеральных законов регламент проведения внутреннего контроля не разработан. Согласно ст. 90 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. порядок проведения процедур внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается руководителем медицинской организации самостоятельно.

Читайте так же:  Защита прав потребителей в гомеле адрес

На уровне подзаконных нормативных актов общие положения о внутреннем контроле разработаны для организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения.

Например

Приказом Департамента здравоохранения города Москвы № 820 от 16.08.2013 г. (ред.21.04.2016 г.) утверждены Рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы;

Приказом Минздрава Московской области № 134 от 10.02.2014 г. утверждены Рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области.

По нашему мнению, данные нормативные акты могут служить ориентиром для частных клиник, и использоваться для более качественной подготовки внутренних регламентов по контролю качества и безопасности медицинской деятельности.

Организационные требования к проведению внутреннего контроля.

Предмет внутреннего контроля вытекает из его наименования – это качество и безопасность медицинской деятельности.

В части качества медицинской деятельности контролю и оценке подлежит: конкретный случай оказания медицинской помощи, совокупность случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациента.

В части безопасности медицинской деятельности контролю и оценке подлежат: условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений.

Для государственных и муниципальных клиник рекомендуемая периодичность проведения внутреннего контроля качества – не реже, чем 1 раз в месяц.

Уровни, формы, методы, объемы внутреннего контроля в частных клиниках разрабатываются и устанавливаются на усмотрение руководителя с учетом структуры, мощности клиники, объемов оказываемой медицинской помощи. Государственные и муниципальные клиники руководствуются регламентами, утвержденными на уровне субъекта федерации.

Опираясь на регламенты в отношении государственных и муниципальных клиник, можно сказать, что внутренний контроль, как правило, проводится на нескольких уровнях: руководителем медицинской организации, его заместителями, руководителями структурных подразделений; врачебной комиссией; иными работниками и (или) комиссиями, а также специальными структурными подразделениями медицинской организации.

Для регламентации процесса внутреннего контроля с учетом структуры, штатного расписания и специфики работы разрабатывается специальный порядок.

Частными клиниками порядок разрабатывается в произвольной форме и может включать такие положения как:

перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению контроля качества;

уровни проведения контроля качества;

сроки и последовательность осуществления контроля качества;

объемы и периодичность проведения контроля качества;

случаи оказания медицинской помощи, подлежащие контролю качества, в том числе в обязательном порядке;

порядок регистрации результатов контроля качества;

порядок проведения анализа результатов контроля качества, мониторинга показателей качества медицинской помощи;

принятие мер по управлению качеством медицинской помощи.

Отдельно может регламентироваться внутренний контроль медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

Кроме того, частные клиники могут самостоятельно разработать и утвердить перечень случаев оказания медицинской помощи, подлежащих обязательному контролю качества.

Повторимся, государственные и муниципальные клиники при подготовке порядка руководствуются регламентами, утвержденными на уровне субъекта Федерации.

По результатам проверки каждого случая оказания медицинской помощи ответственные за проведение контроля кратко формулируют в журналах контроля качества медицинской помощи дефекты медицинской помощи, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, а также итоговое заключение о качестве медицинской помощи в каждом конкретном проверенном случае оказания медицинской помощи.

Работниками медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению выявленных нарушений.

При необходимости реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи.

Таким образом, к числу основных внутренних документов, регламентирующих процедуру внутреннего контроля можно отнести:

Приказ руководителя об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

Порядок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденный руководителем организации;

Приказ руководителя о назначении лиц, ответственных за внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности;

Приказ об утверждении формы Журнала контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

Журнал контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

Карта внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

Карта соблюдения безопасных условий труда.

Объем внутреннего контроля также может утверждаться Приказом руководителя.

Организацией могут быть разработаны и утверждены формы других внутренних документов.

Выполнение функций, связанных с внутренним контролем должно быть зафиксировано и подробно описано в должностной инструкции каждого работника, участвующего в его процедурах.

Медицинская организация обеспечивает прохождение ответственными работниками тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи с установленной периодичностью.

Основная ответственность за внутренний контроль, как правило, возлагается на одного из заместителей руководителя. Данный работник в случае проверок наравне с руководителем несет административную ответственность за организацию и проведение внутреннего контроля качества медицинской деятельности.

Например

Верховный суд РФ в Постановлении от 10 октября 2014 г. по Делу № 31-АД14-9 рассмотрел обоснованность привлечения к административной ответственности врача – специалиста медицинской организации государственной системы здравоохранения. По результатам рассмотрения суд пришел к следующему выводу: «…материалы дела не содержат данных, свидетельствующих о том, что Смирнова А.В. являлась лицом, ответственным за проведение контроля качества медицинской помощи, назначенным соответствующим приказом руководителя, и выполняла в связи с этим определенные функции… Смирнова А.В. не относится к числу субъектов, ответственных за проведение контроля качества медицинской помощи».

Ответственность за нарушение требований о внутреннем контроле.

Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и порядок его проведения является предметом проверок со стороны государственных органов.

Отсутствие в организации внутреннего контроля, нарушение порядка его проведения влечет за собой:

административную ответственность по ст. 14.1 КоАП РФ, ст. 19.20 КоАП РФ за осуществление деятельности с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией);

приостановление действия лицензии, аннулирование лицензии на основании ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Рассмотрим примеры из судебной практики.

ФАС Восточно – Сибирского округа от 4 марта 2014 г. № А33-11226/2013 в Постановлении рассмотрел обоснованность привлечения медицинской организации к административной ответственности по ст. 14.1 КоАП РФ за отсутствие внутреннего контроля качества. По результатам рассмотрения суд пришел к следующему выводу: «Как установлено судами и подтверждается материалами дела, на момент проведения проверки в нарушение вышеизложенных лицензионных требований… внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности не осуществлялся….

На основании изложенного нарушения, выявленные административным органом в ходе проверки, подпадают под признаки грубых нарушений лицензионных требований, образующих состав административного правонарушения, предусмотренного ч.4 ст. 14.1 КоАП Российской Федерации».

Аналогичные выводы сделаны судами по другим Федеральным округам.

ФАС Западно – Сибирского округа в Постановлении по Делу от 16 сентября 2016 г. по делу № А75-16079/2015: «…в нарушение требований ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», отсутствует приказ «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности в учреждении»».

Постановление ФАС Уральского округа в Постановлении от 29 октября 2015 г. № Ф09-7712/15: «В ходе проверки выявлено нарушение требований, установленных подп. «б» подп.5 Положения о лицензировании, а именно: не соблюдается установленный директором общества порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности…

Перечисленные выше нарушения относятся к числу грубых нарушений лицензионных требований, факт их совершения документально подтвержден и не оспаривается обществом. В связи с этим судами верно установлено наличие в действиях общества события административных правонарушения, предусмотренного ч.4 ст.14.1 Кодекса».

Постановление ФАС Центрального округа в Постановлении от 16 марта 2015 г. № Ф10-546/2015: «Как установлено судом на основании собранных по делу об административном правонарушении доказательств, на момент проведения проверки в нарушение вышеизложенных лицензионных требований внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности не осуществлялся, документов подтверждающих обратное Обществом не представлено…

…арбитражные суды пришли к обоснованному выводу о привлечении… к административной ответственности, предусмотренной ч. 4 ст.14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях».

Таким образом, внутренний контроль обязателен для каждой медицинской организации.

Он осуществляется в определенном порядке, ответственным за его проведение лицами, которые назначаются руководителем организации.

Приказ о контроле качества в лпу